2019年6月16日早上8时左右，在高州市**门窗有限公司发生一起事故，丁**在成品仓库工作过程中被倒下的推拉门压倒，事故造成一人受重伤，直接经济损失约94.2万。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关法律法规，高州市人民政府成立了由市安全生产委员会副主任、市应急管理局局长任组长，成员由市公安局、市应急管理局、市总工会、金山街道办有关人员为成员的高州市**门窗有限公司“6·16”一般伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行了调查，并邀请市纪委监委派员参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

  2021年9月1日，根据举报信息，调查人员到达涉事厂房勘察。经**公司管理人员指认，2019年6月16日，事故发生位置在该公司展厅后面的成品仓库，成品仓库分六个仓区（详见图1）。仓库内的成品门为背靠铁架斜立层叠堆放，每垛堆放数量不一样，部分超过10扇。堆放的成品门有产品包装，转角有硬纸板包裹，每扇门高约2.5—2.6米，宽约0.7—0.8米，重约30—50公斤（详见图2）。事发当时现场及周边无视频监控。

  2021年7月16日，高州市安委办收到茂名市安委办转的《广东省应急管理厅关于转请处理群众举报事项的函》（粤应急举报投诉〔2021〕24号），称有群众举报，

  接到该函后，市应急管理局立即安排人员核查举报事项。7月20日，经走访调查以及超进公司法人关*进主动承认，初步认为举报事项基本属实。随后成立市人民政府事故调查组，对该起事故进行立案调查。

  由于事发时间久远，事故调查组只可以通过事后现场勘察、分析和对有关人员做出详细的调查询问，基本还原了事故的发生经过。

  2019年6月16日早上7点30分，**公司全体员工集中召开早会，8点早会结束后，工人陆续回到各自岗位开始工作。约5分钟后，行政主任黄*去洗手间经过仓库，看到丁*贤一人在对成品门做入库登记。当黄*从洗手间出来时，发现丁*贤已经仰面倒地，右边额头受伤流血，有推拉门压在他身上，随即大声叫人。厂长肖*球和生产主管廖*彬听到呼叫后迅速到达现场查看，肖金球拨打120急救电线分钟后金山卫生院的救护车赶到*进公司，并将伤者送往高州市中医院救治。

  2019年6月16日8时10分左右，事故发生后，黄*立即将压在丁*贤身上的门移开，并用手按着额头上不停出血的伤口，然后黄*和廖*彬把丁*贤抬到平板车上平躺着，拉到公司门口等待救护车。金山街道社区服务中心医护人员到达后，现场包扎伤口，开通静脉通道后判断伤情危重，立即送高州市中医院救治。约9时30分，到达高州市中医院重症医学科监护治疗。后因治疗效果不佳，多次转院治疗，先后转往广州三九脑科医院、高州市人民医院治疗。

  2019年11月22日，丁*贤家属为其办理出院手续后，将其送至**公司门口，直至死亡。

  事故发生后，黄*向关*进汇报事故情况，约9点，关*进赶到高州中医院为伤者缴纳医药费。**公司相关负责人在事故发生后拨打了120急救电话，对伤者进行了积极救助，企业负责人关*进第一时间考虑的是救治伤者，由于意识淡薄没有上报事故。2021年7月16日接上级部门转交的群众举报事项后，高州市应急管理局对该起事故进行初步核查。

  在金山街道办协调下，涉事相关方积极开展善后处理，并达成赔偿协议。事故方与死者家属签署了《调解协议书》，及时对死者家属进行赔付。截至目前，本起事故的善后处理工作已结束，未造成社会不良影响。

  本起事故共造成1人受伤。伤者丁*贤，男，25岁，**公司员工。2019年6月16日上午8时左右，丁*贤在工作时被倒下的成品门压倒，头部受伤，被送到高州市中医院住院救治。入院诊断为：一、重型颅脑损伤：1.右侧额颞硬膜下血肿；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.多发颅骨骨折；4.头皮裂伤；5.头皮血肿。二、肺挫伤。三、全身多处皮肤挫裂伤。

  2019年10月18日，伤者丁*贤再转到高州市人民医院诊治。2019年11月22日上午8时20分许，伤者丁*贤外周血氧、血压低，呼吸微弱，经积极抢救，伤者血氧、血压稍回升，仍缺乏自主呼吸，病情危重，预后极差。

  医生建议家属将伤者转入内科ICU加强监护治疗，家属未同意。经告知病情及相关风险后，家属要求出院，并已签字愿意承担对应风险。

  出院诊断：1.假单胞菌性肺炎；2.坠积性肺炎；3.气管造口状态；4去皮层状态（植物人状态）；5.创伤性脑出血；6.陈旧性颅脑损伤；7.下肢深静脉血栓形成（左下肢）；8.重度营养不良伴消瘦。

  丁*贤家属办理出院后，丁*贤当时无自主呼吸能力，在脱离医院呼吸辅助机后使用氧气袋，然后被带到*进公司厂区内。在与*进公司协商赔付问题期间，金山派出所、金山街道办有关人员到场处置。当天上午11时35分金山街道社区卫生服务中心出车，约15分钟后到达**公司厂区，发现丁*贤呼吸心跳静动脉脉搏停止。经过体查及诊疗后，金山街道社区卫生服务中心出具的丁炳贤死亡诊断为急性呼吸衰竭。《居民死亡医学证明（推断）书》认定丁*贤死亡原因为脑出血。

  本起事故伤者自2019年6月16日受伤入院治疗至2019年11月22日出院后死亡共160天。

  根据高州市中医院的诊断，按照《事故伤害损失工作日标准》（GB／T15499—1995）和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，换算损失工作日为6000天

  ①《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）附录B  5.各伤害部位累计数值超过6000日者，仍按6000日计算

  ②《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）4.2重伤指相当于损失工作日等于和超过105日的失能伤害。

  经*进公司统计，截至2019年11月22日共支出丁*贤的医疗费及其家属在医院陪护期间食宿费约40万元，一次性赔付家属54.2万，因此事故直接经济损失约为94.2万元。

  2019年6月16日早上大约8点许，事故发生后，黄*向关*进汇报事故情况，约9点，关*进赶到高州中医院为伤者缴纳医药费。**公司相关负责人在事故发生后拨打了120急救电话，对伤者进行了积极救助，企业负责人关*进第一时间考虑到的是救治伤者，由于意识淡薄没想到上报，从而没有按规定向有关安全生产监督管理部门报告。在事故发生近两年接到举报后，工作人员上门核查线索时，该企业毫不隐瞒如实交代；并且该企业在事后一直寻求通过法律途径来与死者家属协商赔付，不存在通过快速赔付让死者家属息声、隐瞒事故、对抗调查等故意隐瞒行为。该企业相关行为属于因过失对应当上报的事故遗漏未报，应认定漏报

  ③《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第五条 《条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照以下情形认定：（二）因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报；

  丁*贤安全意识淡薄，进入生产车间中的成品仓库未佩戴安全帽，在工作时不慎被门窗倒下砸伤。

  1.安全培训不落实。超进公司未按要求对员工做安全教育和培训，且未如实记录安全生产教育和培训情况，导致从业人员不了解工作中存在的危险因素、安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识和未熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

  2.安全措施不到位。超进公司对成品仓库安全管理不到位，未制定仓库操作规程，未提供劳动防护用品并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用。

  3.安全管理不到位。*进公司未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，未能及时有效地发现并消除事故隐患。该企业仓库内成品门采用斜立层叠堆放方式堆放，存在倾侧风险，*进公司未能及时有效地发现并采取更安全的方式堆放成品门。

  高州市**门窗有限公司“6•16”一般伤害事故是一起一般生产安全责任事故，事故造成丁*贤受重伤。

  高州市金山街道办是涉事单位的属地政府。2019年，金山街道按照市委、市政府的总体部署和要求，坚持“安全第一，预防为主、综合治理”的方针和“标本兼治、重在治本”的原则，全面贯彻落实党政领导干部安全生产“一岗双责”制度，形成各司其职、各尽其责、齐抓共管的安全生产监管格局。

  2019年金山街道办积极开展重点行业安全风险隐患治理工作。消防安全方面：共检查各类场所 95 个，发现安全风险隐患 123 处，整改 123 处；建筑施工方面：开展建筑施工事故专项行动，检查在建工程3项，发现有一定的问题5处，发出整改通知书3份。非煤矿山方面：共开展非煤矿山专项检查8次，出动人员 36 人次，察觉缺陷 19 次，发放整改通知书7份。危险化学品方面：对辖区内危险化学品生产经营单位、烟花爆竹批发零售经营场所18次，发现安全事故隐患53处，分别责令其限期整改。在《金山街道2019年安全生产工作规划》中显示，第三季度检查有关企业33家，这中间还包括了**公司；2019年8月22日金山街道办对*进公司做了安全生产检查，并开具了安全生产检查、隐患整改记录。

  金山街道办坚持每季度召开一次防范重、特大安全事故的工作会议，由办事处主任或者主任委托分管领导召集有关部门负责人和居村主任参加，分析、布置、督促、检查辖区内防范特大、重大安全事故的工作。同时落实了“一岗双责”及各项规章制度和考核制度，把安全生产工作纳入镇、村干部工作绩效考核，进一步夯实了安全生产工作基础。通过开展节假日期间安全检查、专项检查、安全生产专项整治、“安全生产月”活动等方式方法，积极开展安全生产检查和宣传教育工作。综上所述，可认定金山街道办基本履行了安全监管职责。

  2019年6月16日**公司发生意外事故后，金山街道办没有收到该起事故相关信息的报告。

  后来因丁*贤家属与**公司协商不成功，发生纠纷，金山街道综治办介入调解。

  1.丁*贤。高州市**门窗有限公司员工，安全生产意识淡薄，未佩戴安全帽

  ④《劳动防护用品选用规则GB11651》5 选用规定 根据须防范可能接触的危险，将作业类别与护品使用限制作出配伍。A22存在物体坠落、撞击的作业，一定要使用的护品有安全帽。

  2.关*进。*进公司主要负责人，事故发生后，因过失对应当上报的事故，未向高州市应急管理局报告。其行为违反了《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）第五条第（二）项的规定，属于漏报事故，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）等有关规定，

  3.高州市**门窗有限公司。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）第十四条

  的规定，造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。因此建议不对其进行事故责任处罚。但超进企业存在未按要求对员工做安全教育和培训，且未如实记录安全生产教育和培训情况，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，未能及时有效地发现并消除事故隐患等违背法律规定的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修订）第二十五条第一款和第四款

  的规定，建议由高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修订）第九十四条、第九十六条、第九十九条有关法律法规进行处罚。

  ⑤ 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）第十四条事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。

  ⑥《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修订） 第二十五条  第一款 生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

  第四款  劳务派遣单位理应当对被派遣劳动者做必要的安全生产教育和培训。

  ⑦《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修订）第三十八条第一款  生产经营单位理应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

  ⑧《中华人民共和国安全生产法》（2014年8月31日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十次会议修订）  第四十二条   生产经营单位一定要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

  1.金山街道综治办在依法调解处置群众纠纷的时候，未能正确区分事故性质并采取更合理的解决方法，存在履职不到位的情形，建议金山街道党工委政府责成时任分管综治办的领导作书面检查；同时，金山街道办要对负有行业安全生产监督管理职责的部门进行以案说法，以此事故为例，举一反三，达到警示教育的目的，防范类似事故再次发生。

  2.在本次事故中，如涉及其他相关的民事法律责任，建议各方当事人依据其他法律途径解决。

  （一）高州市**门窗有限公司及其主要负责人，应当认真吸取本起事故的深刻教训

  进一步完善本单位安全生产责任制，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，认真排查治理安全管理方面存在的问题，逐步加强安全生产管理工作。应当保证从业人员进行三级安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。要加强事故隐患排查工作，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。

  新参加仓库工作和转岗的员工，应进行仓储安全教育，对所从事的作业进行安全作业和操作培训，确保熟练掌握岗位的安全作业技能和规范；应当加强对员工劳保用品的穿戴进行监管，员工佩戴劳保用品不正确、佩戴种类不齐全的，不得进行有关工作。

  企业负责人要逐步增强法律意识，依法报告事故 。要认真学习贯彻习有关安全生产的一系列重要思想、党的方针政策及《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规，牢固树立安全发展理念，慢慢地加强法律意识，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定如实、及时、准确、完整报告事故，积极妥善处理事故善后事宜，积极支持配合好政府开展的事故调查。

  （二）金山街道要完善事故信息报告内部协调机制，提高应对突发事件的处置能力

  应当按照《生产安全事故信息报告和处置办法》的规定，结合本单位实际，加强完善事故信息报告内部协调机制，明确各机构和岗位的职责，并加强对本单位领导干部职员的培训，确保事故信息报告岗位人员熟练掌握信息报送流程，做到不漏报、不迟报。